PvdA, GroenLinks, SP en de Progressieven van Heiloo, Alkmaar, Bergen, Castricum, Den Helder, Drechterland, Enkhuizen, Heerhugowaard, Hollands Kroon, Hoorn, Koggenland, Langedijk, Medemblik, Opmeer, Schagen, Stedebroec, Texel en Uitgeest trekken gezamenlijk op voor een betere specialistische jeugdzorg in onze regio.

We hebben gezamenlijk een discussienota gemaakt (hieronder) die we van juli tot en met september zullen bespreken in onze 18 gemeenteraden.

Waarom deze 18 gemeenten? Omdat deze Noord-Hollandse gemeenten gezamenlijk de jeugdzorg plus bovenregionaal hebben aanbesteed. Tot op heden zijn de gemeenteraden niet betrokken geweest in de discussie hierover. Ze zijn enkel op de hoogte gesteld van de uitkomst van de aanbesteding en de consequenties voor de zorgaanbieders. De progressieve partijen van de 18 Noord-Hollandse gemeenten luiden nu de noodklok.

Met deze nota willen we een open debat met hun collega-raadsleden op gang brengen. We zijn van mening dat de gemeenteraden veel meer betrokken moeten worden omdat het over ‘onze kinderen’ gaat, en omdat er nu heel veel niet goed gaat in de specialistische jeugdzorg. Daar zijn de gemeenten verantwoordelijk voor.

We willen met deze discussienota bereiken dat onze 18 gemeenteraden:

1. zich uitspreken over de randvoorwaarden voor goede (gesloten) jeugdzorg;
2. kaders stellen voor de samenwerkingsrelatie die wordt aangegaan met de zorgaanbieder alsook;
3. alsook de wijze van financieren.

Discussienota Jeugdzorg Plus

Goede Jeugdzorgplus voor onze kinderen Bouwen aan een stabiel netwerk rondom kinderen die gespecialiseerde Jeugdzorg nodig hebben 

Stellers: fracties van PvdA, GroenLinks, SP en Progressieven in Noord-Holland Noord Doel: het formuleren van gezamenlijke kaders voor de financiering van Jeugdzorgplus in Noord-Holland Noord

Inleiding 

De zorg voor jeugd en jongeren is sinds de decentralisaties een integrale verantwoordelijkheid voor gemeenten. Met verreweg de meeste kinderen (en jongeren) gaat het gelukkig goed. Met sommige, al dan niet tijdelijk, wat minder. Zij doen een beroep op (ambulante) jeugdzorg. Met een deel van deze kinderen gaat het nog minder goed. Voor hen is er specialistische jeugdhulp, onder andere in de vorm van jeugdzorgplus, een vorm van gesloten jeugdhulp.

We bevinden ons momenteel in een nieuwe fase van de decentralisaties. Na de transitie, de overgang van de zorg van het Rijk en de provincie naar de gemeenten, zitten we nu in een fase van transformatie. In iedere regio is hiervoor een transformatieplan opgesteld, waarin de regiogemeenten hun ambities ten aanzien van de jeugdzorg geformuleerd hebben.2 De jeugdzorgplus heeft hierin een bijzondere plaats, omdat deze bovenregionaal aanbesteed wordt. Jeugdzorgplus is zeer specialistische zorg die, gelukkig, maar zo weinig ingezet hoeft te worden dat een betaalbare voorziening alleen te realiseren is als deze een groot aantal gemeenten bedient. Daarom is momenteel ook expliciet gekozen voor een model met één aanbieder van jeugdzorgplus voor alle 18 gemeenten in Noord-Holland Noord.

Tegelijkertijd maakt die bovenregionale samenwerking het ook lastig met elkaar het gesprek aan te gaan over de toekomst van de jeugdzorgplus. De opstellers van dit discussiestuk zijn van mening dat er iets moet veranderen aan de jeugdzorgplus. Niet aan de inhoud van behandelingen, dat laten we graag en met alle vertrouwen over aan de professionals, maar aan de manier waarop de gezamenlijke gemeenten deze zorg organiseren. In dit stuk zetten we uiteen waarom we dat vinden en wat we vinden dat er anders zou moeten.

Iedereen wil de beste zorg voor deze kwetsbare kinderen. De ouders, hulpverleners, gemeenteraadsleden, wethouders, de Tweede Kamer en de minister. Die gedeelde ambitie is ons gezamenlijk vertrekpunt en ook de reden dat we dit, in 18 gemeenten tegelijkertijd, agenderen. Wij denken dat een discussie kan leiden tot een betere gezamenlijke bovenregionale visie op de randvoorwaarden voor die goede zorg. Laten we de tijd nemen om hier serieus met elkaar over in gesprek te gaan.

Wat is jeugdzorgplus? 

De term JeugdzorgPlus wordt gebruikt voor gesloten jeugdhulp. Opname en verblijf van jeugdigen in gesloten accommodaties is geregeld in de Jeugdwet. Het gaat om een zeer intensieve vorm van residentiële jeugdzorg. Het betreft een 24-uurs opname op een gesloten behandelgroep waarbij, indien nodig, aanvullende vrijheid beperkende maatregelen kunnen worden ingezet. De doelgroep van JeugdzorgPlus bestaat uit jongeren met ernstige gedragsproblemen, vaak in combinatie met een psychiatrische stoornis, een verstandelijke beperking en/of verslavingsproblematiek. In een aantal gevallen gaat het ook om jongeren die (tegen zichzelf) in bescherming genomen moeten worden, bijvoorbeeld in geval van loverboy problematiek. Een van de wettelijke voorwaarden voor een machtiging gesloten jeugdhulp is dat de jeugdige zich onttrekt aan de noodzakelijke hulp of behandeling.

Er maken (gelukkig) maar relatief weinig jongeren gebruik van jeugdzorgplus. In het Zorggebied Noord-West (de provincies Noord-Holland en Utrecht) zijn er jaarlijks 400 die door de rechter in een jeugdzorgplus-instelling geplaatst worden.4 Omdat jongeren daar niet het hele jaar zitten, is er in de regio Noord-Holland-Noord totaal een capaciteit van ca. 50 plaatsen nodig voor jeugdzorgplus.

Waarom moet de gemeenteraad zich hierover uitspreken? 

Een van de gedachten achter de decentralisaties in het sociale domein was dat gemeenten, vanuit hun kennis van de specifieke lokale situatie, zelf integraal verantwoordelijk zouden worden voor de zorg voor minderjarigen. De combinatie van integrale verantwoordelijkheid en de wens voor meer maatwerk, maakte de gemeente de aangewezen bestuurslaag om de jeugdzorg bij te beleggen.5

Tegelijkertijd wordt in verschillende onderzoeken geconstateerd dat de gemeenteraden te weinig betrokken zijn (geweest) bij, bijvoorbeeld, het vaststellen van de doelen van de transformatie van de jeugdzorg.6 Als een van de oorzaken hiervoor wordt de complexiteit van bovenregionale samenwerking genoemd.7 Daarnaast spelen landelijke regelgeving en tijdsdruk een rol.

De opstellers van dit discussiestuk zijn van mening dat dit geen wenselijke situatie is. Jeugdzorgplus gaat over ‘onze’ kinderen, waar de gemeente verantwoordelijk voor is. Daarnaast hebben we het afgelopen najaar gezien dat veranderingen in de jeugdzorgplus tot maatschappelijke onrust kunnen leiden. Daarom vinden wij dat we ons er over uit moeten spreken. Vier uitgangspunten moeten volgens ons hierbij vooropstaan.

Vier uitgangspunten 

1. Het kind staat voorop 

Het belang van het kind moet altijd voorop staan. Discussies over geld, randvoorwaarden, inkoopprocedures of wisselingen van aanbieder mogen nooit ten koste gaan van deze kwetsbare kinderen. Bovendien is het in het belang van jeugdigen om, voor zover mogelijk, binnen de regio de juiste hulp te krijgen en zo min mogelijk naar andere regio’s – of zelfs provincies – te worden overgeplaatst.

2. Samenwerken aan innovatie 

Dat er iets moet veranderen in de Jeugdzorgplus, daar is iedereen het over eens. De transformatieagenda 2018-2020 van de regio Alkmaar stelt bijvoorbeeld als ambitie: “We willen het verblijf beperken van kinderen in traditionele verblijfsinstellingen door de ambulante jeugdhulp dichterbij en meer integraal aan te bieden, alternatieve woon- en verblijfsvormen te creëren en meer ruimte te scheppen voor jeugdhulp in gezinsvormen. Hiermee komt hopelijk ook een einde aan het ‘doorschuiven’ van kinderen van instelling naar instelling omdat iedere aanbieders uitsluitend binnen het eigen specialisme behandelt.”

Om die gewenste innovatie van de grond te krijgen, moeten echter twee valkuilen vermeden worden. Enerzijds moet voorkomen worden dat de organisatorische belangen van jeugdzorgaanbieders de boventoon gaan voeren. Anderszijds moet voorkomen worden dat gemeentelijk ‘wensdenken’ leidt tot veranderambities die niet te realiseren zijn. Om deze balans te bewaken, is het van belang dat de gemeenten en de zorgaanbieder continu met elkaar in gesprek blijven. Niet eenmalig bij het vaststellen van een aanbesteding of het goedkeuren van een subsidieaanvraag, maar ook tijdens de looptijd.

Samenwerking betekent niet alleen samenwerking tussen gemeenten en zorgaanbieder, maar ook samenwerking tussen jeugdzorgaanbieders (en andere partijen) onderling. De complexe zorg die jongeren in een jeugdzorgplus-instelling nodig hebben, vraagt vaak ook expertise van anderen. Van psychiaters, van specialisten op het gebied van loverboy-problematiek, van gedragsdeskundigen of verslavingszorg. Bovendien hebben jongeren scholing nodig, ook tijdens hun plaatsing. En wellicht een appartement met begeleid wonen, of andere vormen van ambulante zorg als ze er weer uit komen. Uit landelijk onderzoek blijkt dat minimaal 10-20% van de jongeren langer in de jeugdzorgplus zit vanwege het ontbreken van goede vervolghulp.9 Een jeugdzorgplus-behandeling is daarmee automatisch een deel van een veel uitgebreidere keten, verzorgd door een netwerk van zorgaanbieders.

Wat ons betreft zou juist dat netwerk versterkt moeten worden. Aanbieders van verschillende vormen van zorg, van onderwijs, van (jongeren)huisvesting, moeten elkaar goed kunnen vinden en samen kunnen kijken hoe het specifieke belang van ieder specifiek kind het beste gediend is. Deze ketenverantwoordelijkheid moet goed geregeld zijn, waarbij de rol van de gemeente als regievoerder essentieel is.

Focus op langdurige relaties 

In de Jeugdzorgplus is het onderhouden van langdurige relaties van niet te onderschatten belang. Organisaties, maar ook personeel van een organisatie, moeten de zekerheid hebben dat de gemeentelijke financiering niet van de ene op de andere dag opdroogt. Investeringen in personeel, in vernieuwende behandelingen, in onderzoek, in opleidingsplaatsen en in huisvesting moeten de kans krijgen zichzelf te bewijzen en terug te betalen.

Tegelijk moeten langdurige financiële relaties niet leiden tot een vanzelfsprekendheid en een ‘achteroverleunen’ van jeugdzorgaanbieders. We verstrekken geen ‘blanco cheque’ aan een zorginstelling, maar stellen duidelijke voorwaarden, die ook bijgesteld kunnen worden. Voor de huidige aanbesteding zijn die voorwaarden opgesteld in samenspraak met zorgaanbieders. Uitgaande van het idee dat goede jeugdzorgplus een gezamenlijke verantwoordelijkheid is, lijkt dit ons een goed idee. Wat ons betreft gaan de voorwaarden echter in ieder geval over de volgende zaken:

• de wil tot innovatie en ‘willen leren’ van andere jeugdzorgaanbieders, zowel lokaal als landelijk;
• een integrale aanpak, inclusief een realistisch plan voor samenwerking met andere partijen;
• een goed personeelsbeleid, met ruimte voor nascholing en continue ontwikkeling;
• marktconforme salarissen voor de medewerkers. De inkomens van de medewerkers mogen niet onder druk komen te staan door te lage tarieven.
• een kritische houding m.b.t. kosten voor overhead en management;
• salariëring voor de top van de organisatie in overstemming met de Wet Normering Topinkomens;
• verantwoording op kwaliteit (zie volgende uitgangspunt).

Verantwoording op kwaliteit 

Bij de zorg voor de kwetsbare kinderen die in een jeugdzorgplusinstelling behandeld worden, staat de kwaliteit van hun behandeling voorop. Die kwaliteit zou dan ook leidend moeten zijn in de verantwoording die de jeugdzorgplusaanbieder aflegt aan de gemeente. Visitatie audits, klanttevredenheidsonderzoeken, medewerkerstevredenheidsonderzoeken, de hoogte van investeringen in personeel en innovatie, leefklimaat- en werkklimaat-indicatoren zijn wat ons betreft goede instrumenten om deze kwaliteit te toetsen en hier verantwoording over af te leggen. Deze inhoudelijke verantwoording kan gepaard gaan met een veel lichtere financiële verantwoording. Het is immers het resultaat dat telt, niet hoeveel uren er aan wat voor soort behandeling door welk niveau behandelaar gespendeerd zijn. Deze keuzes laten we over aan de instelling zelf. In het vertrouwen dat de instelling weet wat het beste is voor een jongere. Deze beweging sluit aan bij de ambitie te willen ‘sturen op resultaten’, zoals verwoord in het Transformatieplan Jeugdzorg 2018-2020 en vermindert de administratieve lasten van de aanbieder.

Wel of niet aanbesteden? 

De discussie over Jeugdzorgplus lijkt zich soms toe te spitsen op de vraag of deze via aanbesteding ingekocht moet worden. Landelijk wordt ca. 33% van de jeugdhulp in het gedwongen kader ingekocht via aanbesteding.11 Voordelen van aanbesteden zijn dat de gemeente(n) vooraf sturing kunnen uitoefenen, door in de aanbestedingsvoorwaarden een richting op te nemen die de winnende aanbieder op zou moeten gaan. In het kader van de ‘transformatie’ van de gesloten jeugdzorg is hier in 2018 dan ook nadrukkelijk voor gekozen. Als we kiezen voor aanbesteding, moeten gemeenteraden wel meer worden meegenomen in de besluitvorming over de voorwaarden en kaders.

Tegenstanders van aanbesteden wijzen op de risico’s van discontinuïteit bij het veranderen van jeugdzorgplusaanbieder en op de hogere administratieve lasten die aanbestedingen met zich meebrengen.12 Weliswaar blijven jongeren die in behandeling zijn bij dezelfde zorgaanbieder, maar het hele netwerk om de jeugdzorgplus heen moet bij elke verandering van aanbieder opnieuw afspraken maken met een nieuwe partij. In de landelijke tussenevaluatie van de Jeugdwet wordt dan ook gesteld dat het systeem van aanbesteden zich slecht verhoudt tot doelstellingen als: samen met jeugdhulpaanbieders innoveren/transformeren. De systematiek van aanbesteden vereist een zakelijke opdrachtgever/nemer verhouding en is minder gericht op het samen bereiken van inhoudelijke doelen.

Als er voor aanbesteding wordt gekozen wordt de relatie om elkaar te vertrouwen als partners op het spel gezet. De instelling wil overleven, de gemeenten focussen op meetbaarheid en budget. Partnerschap vereist voor de instelling de zekerheid van een bestendige financiering voor meerdere jaren. Bestaanszekerheid van de werkgever is voor personeel essentieel om in de sector te willen werken. Een werkgever zal willen investeren in de kwaliteit van het personeel, maar zal dit risicovol vinden bij een kortdurende aanbesteding. Samen borg staan voor de zorg, door gemeenten en uitvoeringsinstelling, past niet in een model waarbij aanbesteding centraal staat. Iedere partij heeft dan immers een ander belang.

De meest voorkomende alternatieven voor aanbesteding zijn subsidiering (18% van de inkoop gedwongen kader) en ‘Open House’ aanbesteding (49%). Een Open House-constructie houdt in dat de gemeente criteria opstelt waar zorgaanbieders aan moeten voldoen, en dat zij vervolgens iedere zorgaanbieder contracteert die kan voldoen aan deze criteria en die deze vorm van zorg wil leveren. Vanwege het beperkte aantal plaatsingen en de vereiste multidisciplinaire aanpak in de jeugdzorgplus is open house feitelijk geen geschikt inkoopmodel voor de jeugdzorgplus. Het loont voor een aanbieder niet om een volledige jeugdzorgplus-instelling op te tuigen voor slechts enkele jongeren. Om deze reden is tien jaar geleden dan ook besloten alle jeugdzorgplus in onze regio’s samen onder te brengen bij Transferium.

Subsidie is een bijdrage van de overheid of een niet-commerciële organisatie ten behoeve van het starten van een activiteit waarvan het economische belang niet direct voor de hand ligt. Aan subsidies zijn randvoorwaarden verbonden. Subsidiëren biedt duidelijkheid en stabiliteit. Het ontwikkelen van innovatiekracht is een meerjarig proces op basis van wederzijds commitment en financiële zekerheid. Veel wijk- en gebied-gebonden teams in Nederland worden via subsidie bekostigd. Ook voor Jeugdbescherming en Jeugdreclassering, twee andere vormen van specialistische jeugdhulp, adviseert de VNG deze te financieren via een subsidie met randvoorwaarden.

Natuurlijk kunnen we ook denken aan een meer duurzame samenwerkingsrelatie. Zoals we die ook hebben met de GGD, de Veiligheidsregio, de SW/WSW bedrijven en de omgevingsdiensten. Dit zijn gemeenschappelijke regelingen van de gemeenten. Via deze regelingen zijn gemeenten in staat om met elkaar af te spreken welke producten/diensten zij willen afnemen (productencatalogus), wordt per gemeente/regio afgestemd wat de dienstverleningsovereenkomsten zijn, worden begrotingen en jaarverslagen vastgesteld en vindt regelmatig overleg plaats via ofwel een aandeelhoudersvergadering of een bestuursvergadering. Jaarlijks betalen gemeenten een lumpsum bedrag, corresponderend met het aantal geprognotiseerde jongeren die deze zorg nodig hebben. Dit model vereist dat je bereid bent om een aantal jaren met elkaar samen te werken. Dit kan via een nieuw te vormen gemeenschappelijke regeling of aansluiting (bijvoorbeeld middels een dienstverleningsovereenkomst) bij een al bestaande dienst.

Conclusie en vragen aan de commissies 

Als we vanuit de hierboven geformuleerde uitgangspunten naar de discussie over inkoop/subsidiering van de jeugdzorgplus kijken, maken we ons grote zorgen. Bij de vorige aanbesteding is Horizon verkozen als nieuwe aanbieder van Jeugdzorgplus in onze regio’s, op basis van hun innovatieve ‘Jouwzorg’ aanpak. In de eerste maanden hebben de colleges en Horizon samen de aanloopproblemen met de betrokken gemeenteraden gedeeld. Door de uitdagingen van het tijdig gereed maken van een geschikt en veilig pand en het organiseren van onderwijs was ondersteuning van Transferium in de vorm van onderaannemerschap noodzakelijk.

Bij de presentatie van Horizon, in februari 2019, aangaande JeugdzorgPlus voor Noord-Holland-Noord 2018-2020 met als inhoud visie, vraagstelling, aanbod, uitdagingen en mogelijkheden werd de beperking van een aanbesteding van een periode van twee jaar duidelijk. Het opbouwen van een goed netwerk van (ambulante) jeugdzorgaanbieders en het daadwerkelijk doorvoeren van innovaties in de jeugdzorgplus zijn beide zaken die een lange(re) adem vereisen.

Het zorglandschap NHN zal de nieuwe aanbieder Horizon willen leren kennen, doorgaans duurt dat twee jaar. Ook de werving en selectie van personeel vraagt veel in verband met de nieuwe werkwijze, dit vraagt om een transformatie/scholing. Horizon komt daarmee in een periode van twee jaar mogelijk niet toe aan het ontwikkelen van kleinschalig hoogspecialisme in de regio. Dit ligt niet aan de organisatie of aan de kwaliteit van hun voorstel, maar laat wel duidelijk de nadelen zien van aanbesteden voor een zo korte periode (2019-2020, met mogelijkheid van 2 keer een jaar verlenging). Dit roept bij de fracties van PvdA, GroenLinks, SP en Progressieven in Noord-Holland Noord de volgende vragen op, die we graag in de commissies van alle 18 gemeenten zouden willen bespreken:

1. Als we kiezen voor aanbesteding, zou dit dan niet voor een langere periode dan 2-4 jaar moeten zijn? En hierop aansluitend, betekent dit dan ook dat het contract met Horizon in ieder geval met twee keer een jaar verlengd moet worden?
2. Is aanbesteding wel de juiste financieringsvorm voor specialistische jeugdzorg?
3. Hoe geven we vorm aan een duurzame samenwerkingsrelatie waarbij innovatie en verbeteringen mogelijk zijn zonder van aanbieder te wisselen?

Wij zouden graag een financieringsmodel zien waarbij de betrokken gemeenten aan de knoppen kunnen draaien als ze iets wil veranderen, in plaats van over te stappen naar een andere aanbieder. Hoe dit model er precies uit moet zien en welke knoppen we precies moeten hebben, weten we op dit moment nog niet. Maar wij vinden wel dat het onze taak als gemeenteraden is hier over na te denken en met elkaar, én met zorgaanbieders en experts op dit gebied, tijdig kaders te stellen die recht doen aan het idee dat we de uitdagingen in de specialistische jeugdhulp gezamenlijk (met gemeenten én zorgaanbieder(s)) oppakken en die zorgen voor zo min mogelijk administratieve lasten bij zowel gemeenten als zorgaanbieders.